Cuidados ao analisar um ensaio clínico com o desfecho primário positivo

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No post de hoje, resumimos um interessante artigo publicado no New England Journal of Medicine que aponta aspectos a serem avaliados em ensaios clínicos (ECRs) cujo desfecho primário apresentou resultado estatisticamente significativo. Só após uma avaliação crítica de todos estes pontos é que podemos realmente ter plena confiança nos achados do estudo.
1. Tamanho da significância estatística
Eventualmente, podemos ser mais críticos em relação à significância estatística, tendo preferência por valores p < 0,01 ou até menos – quando podemos dizer então que o efeito é verdadeiro “beyond reasonable doubt”.
2. Significância e relevância clínica
Obviamente, além de significância estatística, devemos atentar para se a significância alcançada tem impacto clínico (tanto em termos de magnitude do risco relativo como relevância do desfecho). A figura que ilustra o post é um bom exemplo disto: o resultado é estatisticamente significativo, porém, a significância clínica é bastante questionável – redução de apenas 6% no desfecho primário, com IC 95% englobando um impacto clínico de apenas 1%. Considerando que o gráfico ilustra um desfecho composto que engloba desfechos com magnitudes tão diferentes como morte e revascularização, a suspeição sobre a efetividade do tratamento é maior ainda.
3. Desfechos secundários
Desfechos secundários, clinicamente correlacionados ao primário, aumentam nossa confiança no resultado do desfecho primário, se também forem estatisticamente significativos.
4. Consistência em subgrupos
Quando o desfecho se mostra significativo de forma consistente em diferentes subgrupos, nossa confiança aumenta. Caso encontremos um subgrupo onde o resultado do estudo se inverte, isto é, o tratamento não só deixa de ser benéfico como passa a ser maléfico (como na figura abaixo, do estudo PLATO), nosso nível de suspeição para resultados espúrios deve aumentar.

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5. Tamanho do ECR
Estudos pequenos (e por tamanho falamos especialmente do número de desfechos) nem sempre são confiáveis, mesmo com significância estatística. Um intervalo de confiança muito alargado sugere que os resultados podem não ser confiáveis.
6. Interrupção precoce
Conforme usualmente abordado nos cursos de metanálise da HTAnalyze, a interrupção precoce por benefício pode superestimar o efeito do tratamento – em algumas metanálises, foi estimado que a superestimativa pode chegar a quase 30%.
7. Segurança
Além do desfecho primário, sempre é fundamental avaliar desfechos de segurança, os quais podem contrabalançar potenciais benefícios.
8. Vieses
A análise crítica de um ECR sempre passa pela análise de vieses e potenciais falhas na condução do estudo. Problemas na randomização, número excessivo de perdas, e mensuração de desfechos com instrumentos não confiáveis impede que tenhamos confiança nos resultados de um estudo.
 
Publicado em Conteúdo Teórico
2 comentários sobre “Cuidados ao analisar um ensaio clínico com o desfecho primário positivo
  1. Matheus disse:

    Só faltou citar o mais importante: o nome do artigo original

  2. De fato, tinha ficado faltando o link para reencaminhar ao artigo original! Correção feita!

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